О себе |
| ФИО |
|
| Дата рождения |
|
| Город проживания |
|
| Национальность |
|
| Семейное положение |
|
| Телефон для связи |
|
| E-mail |
|
| Образование |
|
| Владение иностранными языками |
|
| Место работы |
|
| Должность |
|
| Трудовой стаж |
|
| Наличие судимостей |
|
Тип телосложения |
| Рост |
|
| Вес |
|
| Цвет глаз |
|
| Цвет волос |
|
Дети, беременность (1-ый ребенок) |
| Дата рождения |
|
| Способ родоразрешения |
|
| Рост, вес при рождении |
|
Проблемы во время беременности
|
Дети, беременность (2-ой ребенок) |
| Дата рождения |
|
| Способ родоразрешения |
|
| Рост, вес при рождении |
|
Проблемы во время беременности
|
Дети, беременность (3-ий ребенок) |
| Дата рождения |
|
| Способ родоразрешения |
|
| Рост, вес при рождении |
|
Проблемы во время беременности
|
Выкидыши, аборты |
Были ли у Вас выкидыши, аборты (количество, дата, срок прерывания)
|
Контрацепция |
Контрацепция (способы предохранения от беременности)
|
Менструальный цикл |
| Менструальный цикл, регулярность |
|
| Первый день последнего цикла |
|
Состояние здоровья |
Перенесённые и наследственные болезни, операции
|
Вредные привычки и употребление
алкоголя
наркотиков
курение |
Наличие хронических заболеваний, какие?
|
Были ли болезни, передающиеся половым путем?
гонорея
сифилис
хламидии
трихомоноз |
Принимали ли вы участие раньше в программе суррогатного материнства?
|
Дополнительно |
| Желаемая компенсация за участие в программе |
|
| Согласие мужа на Ваше участие в программе |
|
Ваши увлечения
|
Почему Вы хотите стать Суррогатной матерью
|
| Защита от спама |
3+9=? |
|
|
|
English 
Русский 
Magyar 
Italiano 
Francias 
Espaniol 
Norwegian 
Swedish 
389020059